Úvod

Recentní evropská doporučení pro hypertenzi udávají renální denervaci jako možnost léčby arteriální hypertenze, která může být zvážena u pacientů s rezistentní hypertenzí s odhadovanou glomerulární clearance >40 ml/min/1.73 m2, kteří nedosáhli kontroly tlaku i přes kombinovanou antihypertenzní léčbu. S ohledem na tato doporučení výbor České společnosti pro hypertenzi vypracoval seznam podmínek a vyšetření, která mají být provedena předtím, než bude nemocný odeslán k renální denervaci. Důvodem je identifikace nemocných, kteří budou z léčby profitovat a vyloučení nemocných, kteří mají sekundární hypertenzi. Stávající seznam podmínek reflektuje platné úhradové podmínky schválené zdravotními pojišťovnami. V následujícím textu uvádíme seznam podmínek, check-list provedených vyšetření a komentář k nim.

Seznam podmínek

• Věk <65 let
• Odhadovaná renální funkce (eGFR)> 40 ml/min/1,73m2, respektive > 0,67 ml/sec.
• Systolicko-diastolická hypertenze, tedy klinický TK (průměr ze 3 měření)> 140/90 mm g.
• Léčba minimálně 3 antihypertenzivy v maximálních tolerovaných dávkách (kombinace by měla obsahovat blokátor RAS + blokátor kalciového kanálu + diuretikum).
• Potvrzení arteriální hypertenze pomocí 24hodinové monitorace krevního tlaku, průměr za 24 hod >130/80 mm Hg (vyloučení efektu bílého pláště).
• Potvrzená adherence k léčbě toxikologickým vyšetřením (hladiny všech užívaných antihypertenziv v séru by měly být detekovatelné).
• Vyloučení sekundární hypertenze – více info viz: Zelinka_Jak-postupovat-pri-podezreni-na-sekundarni-arterialni-2022.pdf
• Screening primárního hyperaldosteronismu – vyšetření poměru aldosteron/renin při splnění specifických podmínek, v případě výrazného podezření provedení konfirmačního testu (více info https://www.hypertension.cz/wp-content/uploads/2024/01/Zelinka_Primarni-hyperaldpost-2023.pdf).
• Screening feochromocytomu (metaneriny a normetanefriny v séru nebo moči) při klinickém podezření.
• Sonografie ledvin při laboratorním nálezu poškození a/nebo snížené funkce ledvin.
• Zobrazovací vyšetření renálních tepen u důvodného podezření na renovaskulární hypertenzi (podrobněji viz Zelinka_Jak-postupovat-pri-podezreni-na-sekundarni-arterialni-2022.pdf)
• Souhlas s indikací RDN lékařem jednoho ze specializovaných hypertenzních center v ČR České společnosti pro hypertenzi (viz Excellence centres – Česká společnost pro hypertenzi).
• Zhodnocení anatomických poměrů ledvinných tepen (CTA renálních tepen)
  provádí intervenční pracoviště.
• U žen ve fertilním věku musí být vyloučené těhotenství
  provádí intervenční pracoviště.

Doplňující informace a vyšetření – ke zhodnocení celkového obrazu o nemocném

• Anamnestické údaje
• Antropometrické údaje, lačná glykemie, HB1Ac, lipidogram, iontogram, poměr albumin/kreatinin v moči (ACR)

Poznámky

• Všechna měření TK, nutná k potvrzení rezistentní hypertenze, nutno provádět po minimálně 6 týdnech užívání dané antihypertenzní léčby.
• Měření krevního tlaku, včetně 24hodinové monitorace TK provádět validovanými přístroji (stridebp.org).
• 24hodinové měření krevního tlaku musí splňovat kritéria kvality Evropské společnosti pro hypertenzi (Stergiou, J Hypertens 2021, 39:1293-1302). Tedy vyšetření provést na validovaném přístroji se správnou šíří manžety pro daného pacienta, frekvence měření 20-30 minut během dne i noci. Validní vyšetření má minimálně 20 validních měření v bdělém stavu a minimálně 7 měření během spánku.
• Poznámka pro toxikologické vyšetření. Pokud nemocný užívá fixní lékovou kombinaci, stačí stanovit pouze jednu látku v kombinaci obsaženou.
• Všichni nemocní mají mít stanoveno: BMI, glykémie a glykovaný Hb, EKG, lipidogram, iontogram, albuminurie (ACR) – důvodem je možnost vytvoření si komplexního obrazu o daném pacientovi.
• Úspěšnost antihypertenzní léčby hodnotit nejdříve po 6 týdnech po změně léčby (po dosažení maximálního účinku léčby).
• Diagnóza spánkové apnoe není kontraindikací provedení RDN, důležité je odeslání pacienta do spánkové laboratoře a zahájení adekvátní léčby.
• U pacientů s klinickým podezřením provést vyšetření k vyšetření dalších typů sekundární hypertenze (zkrácený dexamethasonový test při podezření na Cushingův syndrom, polygrafie nebo polysomnografie při podezření na spánkové apnoe u obézních nemocných a/nebo u pacientů s výrazným chrápáním, únavou, mikrospánky a pozorovanými apnoickými pauzami).

 

• Check list – zaslaný ke zhodnocení lékaři specializovaného hypertenzního centra*

  Věk (roky)
  eGFR (ml/s)
  Anamnestické údaje, včetně výčtu všech užívaných léků
  Klinický TK (průměr 3 měření v ordinaci)
  Současná antihypertenzní léčba		Vypsat včetně síly a dávkování
  Toxikologické vyšetření		Přiložit výsledek
  24hod monitorace TK 24hod průměr (mm Hg)		Přiložit grafické vyhodnocení
  Vyloučení sek. HT		Přiložit výsledky provedených vyšetření
  BMI (kg/m2)
  ACR (g/mol)		Možno zaslat seznam laboratorních výsledků
  LDL cholesterol (mmol/l)
  Triglyceridy (mmol/l)
  Na (mmol/l)
  K (mmol/l)
  Glykémie (mmol/l)
  HbA1c (mmol/m)

  * seznam specializovaných center  Excellence centres – Česká společnost pro hypertenzi

  Vyšetření po renální denervaci

  • Po 3 měsících kontrola ledvinných funkcí, při nálezu zhoršení funkce provést zobrazovací vyšetření ledvin.
  • 3-6 měsíců po výkonu kontrolní 24 hod monitorace krevního tlaku.

text stanoviska ve formátu pdf včetně komentáře je k dispozici zde