Úvod
Recentní evropská doporučení pro hypertenzi udávají renální denervaci jako možnost léčby arteriální hypertenze, která může být zvážena u pacientů s rezistentní hypertenzí s odhadovanou glomerulární clearance >40 ml/min/1.73 m2, kteří nedosáhli kontroly tlaku i přes kombinovanou antihypertenzní léčbu. S ohledem na tato doporučení výbor České společnosti pro hypertenzi vypracoval seznam podmínek a vyšetření, která mají být provedena předtím, než bude nemocný odeslán k renální denervaci. Důvodem je identifikace nemocných, kteří budou z léčby profitovat a vyloučení nemocných, kteří mají sekundární hypertenzi. Stávající seznam podmínek reflektuje platné úhradové podmínky schválené zdravotními pojišťovnami. V následujícím textu uvádíme seznam podmínek, check-list provedených vyšetření a komentář k nim.
Seznam podmínek
- Věk <65 let
- Odhadovaná renální funkce (eGFR)> 40 ml/min/1,73m2, respektive > 0,67 ml/sec.
- Systolicko-diastolická hypertenze, tedy klinický TK (průměr ze 3 měření)> 140/90 mm g.
- Léčba minimálně 3 antihypertenzivy v maximálních tolerovaných dávkách (kombinace by měla obsahovat blokátor RAS + blokátor kalciového kanálu + diuretikum).
- Potvrzení arteriální hypertenze pomocí 24hodinové monitorace krevního tlaku, průměr za 24 hod >130/80 mm Hg (vyloučení efektu bílého pláště).
- Potvrzená adherence k léčbě toxikologickým vyšetřením (hladiny všech užívaných antihypertenziv v séru by měly být detekovatelné).
- Vyloučení sekundární hypertenze – více info viz: Zelinka_Jak-postupovat-pri-podezreni-na-sekundarni-arterialni-2022.pdf
- Screening primárního hyperaldosteronismu – vyšetření poměru aldosteron/renin při splnění specifických podmínek, v případě výrazného podezření provedení konfirmačního testu (více info https://www.hypertension.cz/wp-content/uploads/2024/01/Zelinka_Primarni-hyperaldpost-2023.pdf).
- Screening feochromocytomu (metaneriny a normetanefriny v séru nebo moči) při klinickém podezření.
- Sonografie ledvin při laboratorním nálezu poškození a/nebo snížené funkce ledvin.
- Zobrazovací vyšetření renálních tepen u důvodného podezření na renovaskulární hypertenzi (podrobněji viz Zelinka_Jak-postupovat-pri-podezreni-na-sekundarni-arterialni-2022.pdf)
- Souhlas s indikací RDN lékařem jednoho ze specializovaných hypertenzních center v ČR České společnosti pro hypertenzi (viz Excellence centres – Česká společnost pro hypertenzi).
- Zhodnocení anatomických poměrů ledvinných tepen (CTA renálních tepen)
provádí intervenční pracoviště. - U žen ve fertilním věku musí být vyloučené těhotenství
provádí intervenční pracoviště.
Doplňující informace a vyšetření – ke zhodnocení celkového obrazu o nemocném
- Anamnestické údaje
- Antropometrické údaje, lačná glykemie, HB1Ac, lipidogram, iontogram, poměr albumin/kreatinin v moči (ACR)
Poznámky
- Všechna měření TK, nutná k potvrzení rezistentní hypertenze, nutno provádět po minimálně 6 týdnech užívání dané antihypertenzní léčby.
- Měření krevního tlaku, včetně 24hodinové monitorace TK provádět validovanými přístroji (stridebp.org).
- 24hodinové měření krevního tlaku musí splňovat kritéria kvality Evropské společnosti pro hypertenzi (Stergiou, J Hypertens 2021, 39:1293-1302). Tedy vyšetření provést na validovaném přístroji se správnou šíří manžety pro daného pacienta, frekvence měření 20-30 minut během dne i noci. Validní vyšetření má minimálně 20 validních měření v bdělém stavu a minimálně 7 měření během spánku.
- Poznámka pro toxikologické vyšetření. Pokud nemocný užívá fixní lékovou kombinaci, stačí stanovit pouze jednu látku v kombinaci obsaženou.
- Všichni nemocní mají mít stanoveno: BMI, glykémie a glykovaný Hb, EKG, lipidogram, iontogram, albuminurie (ACR) – důvodem je možnost vytvoření si komplexního obrazu o daném pacientovi.
- Úspěšnost antihypertenzní léčby hodnotit nejdříve po 6 týdnech po změně léčby (po dosažení maximálního účinku léčby).
- Diagnóza spánkové apnoe není kontraindikací provedení RDN, důležité je odeslání pacienta do spánkové laboratoře a zahájení adekvátní léčby.
- U pacientů s klinickým podezřením provést vyšetření k vyšetření dalších typů sekundární hypertenze (zkrácený dexamethasonový test při podezření na Cushingův syndrom, polygrafie nebo polysomnografie při podezření na spánkové apnoe u obézních nemocných a/nebo u pacientů s výrazným chrápáním, únavou, mikrospánky a pozorovanými apnoickými pauzami).
-
Check list – zaslaný ke zhodnocení lékaři specializovaného hypertenzního centra*
Věk (roky) eGFR (ml/s) Anamnestické údaje, včetně výčtu všech užívaných léků Klinický TK
(průměr 3 měření v ordinaci)Současná antihypertenzní léčba Vypsat včetně síly a dávkování Toxikologické vyšetření Přiložit výsledek 24hod monitorace TK
24hod průměr (mm Hg)Přiložit grafické vyhodnocení Vyloučení sek. HT Přiložit výsledky provedených vyšetření BMI (kg/m2) ACR (g/mol) Možno zaslat seznam laboratorních výsledků LDL cholesterol (mmol/l) Triglyceridy (mmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Glykémie (mmol/l) HbA1c (mmol/m) * seznam specializovaných center Excellence centres – Česká společnost pro hypertenzi
Vyšetření po renální denervaci
- Po 3 měsících kontrola ledvinných funkcí, při nálezu zhoršení funkce provést zobrazovací vyšetření ledvin.
- 3-6 měsíců po výkonu kontrolní 24 hod monitorace krevního tlaku.
text stanoviska ve formátu pdf včetně komentáře je k dispozici zde